Điều trị ARV là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa và mục tiêu của điều trị ARV

Điều trị ARV (antiretroviral therapy – ART) là phương pháp sử dụng phối hợp nhiều thuốc kháng virus HIV để ức chế sự sao chép của virus, từ đó làm giảm tải lượng virus trong máu đến mức không phát hiện được bằng kỹ thuật xét nghiệm hiện tại. ART không tiêu diệt được HIV hoàn toàn nhưng giúp kiểm soát bệnh lâu dài, ngăn ngừa tiến triển thành AIDS và kéo dài tuổi thọ cho người nhiễm.

ART được xem là bước đột phá trong điều trị HIV kể từ năm 1996, khi phác đồ điều trị phối hợp ba thuốc (HAART) được triển khai rộng rãi. Mục tiêu của điều trị ARV gồm:

• Giảm tải lượng HIV trong máu xuống mức không phát hiện được (<50 copies/mL).
• Phục hồi và duy trì chức năng miễn dịch, đặc biệt là số lượng tế bào CD4.
• Ngăn ngừa lây truyền HIV cho người khác, kể cả qua quan hệ tình dục và từ mẹ sang con.
• Giảm tỷ lệ mắc và tử vong do các bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc ung thư liên quan đến AIDS.

Theo các khuyến nghị của WHO và CDC, mọi người nhiễm HIV nên bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt, bất kể tình trạng lâm sàng hay số lượng tế bào miễn dịch.

Cơ chế tác động của thuốc ARV

Virus HIV xâm nhập vào cơ thể người bằng cách gắn vào thụ thể CD4 trên bề mặt tế bào miễn dịch, sau đó xâm nhập vào tế bào, sao chép bộ gen RNA thành DNA nhờ enzym sao chép ngược (reverse transcriptase), tích hợp vào DNA của người và dùng tế bào chủ để tạo ra virus mới.

Các thuốc ARV can thiệp vào nhiều giai đoạn khác nhau của vòng đời virus:

• Ức chế enzym reverse transcriptase: ngăn virus chuyển RNA thành DNA (NRTIs và NNRTIs).
• Ức chế enzym integrase: ngăn DNA của virus tích hợp vào bộ gen tế bào chủ (INSTIs).
• Ức chế enzym protease: ngăn cắt polyprotein thành protein chức năng của virus (PIs).
• Ức chế giai đoạn nhập bào: ngăn virus gắn hoặc hợp nhất với màng tế bào (entry/fusion inhibitors).

Việc phối hợp thuốc từ nhiều nhóm giúp tấn công virus ở nhiều bước, tăng hiệu quả điều trị và hạn chế nguy cơ kháng thuốc.

Các nhóm thuốc ARV chính

Hiện nay, thuốc ARV được chia làm 5 nhóm chính dựa trên cơ chế tác động. Một phác đồ điều trị thường gồm ít nhất 3 thuốc từ 2 nhóm khác nhau:

Nhóm thuốc	Ví dụ	Cơ chế tác động
NRTIs	Tenofovir, Lamivudine, Abacavir	Ức chế enzym sao chép ngược (gắn sai vào chuỗi DNA)
NNRTIs	Efavirenz, Rilpivirine	Ức chế enzym sao chép ngược (không cạnh tranh)
INSTIs	Dolutegravir, Bictegravir	Ức chế enzym integrase
PIs	Lopinavir, Darunavir	Ức chế enzym protease
Entry/Fusion inhibitors	Maraviroc, Enfuvirtide	Ngăn virus gắn hoặc hòa màng

Trong thực hành lâm sàng, các thuốc phối hợp liều cố định (FDC) được ưu tiên sử dụng để giảm số lượng viên uống mỗi ngày, tăng tuân thủ điều trị.

Lợi ích của điều trị ARV

ART mang lại nhiều lợi ích rõ rệt về mặt y tế công cộng và cá nhân. Người nhiễm HIV được điều trị đúng phác đồ có thể sống khỏe mạnh như người không nhiễm. Lợi ích cụ thể của ART bao gồm:

• Ngăn chặn tiến triển bệnh sang giai đoạn AIDS.
• Giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội như lao, viêm phổi PCP, toxoplasma.
• Phục hồi miễn dịch rõ rệt sau 6–12 tháng, tăng số lượng tế bào CD4.
• Giảm nguy cơ lây truyền HIV gần như bằng 0 khi tải lượng virus dưới ngưỡng phát hiện liên tục (khái niệm U=U: Undetectable = Untransmittable).

Ngoài ra, ART còn giúp giảm viêm mạn tính và nguy cơ các biến chứng không nhiễm trùng như tim mạch, loãng xương và ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy khởi trị sớm giúp người bệnh có chất lượng cuộc sống và tuổi thọ tương đương người không nhiễm HIV.

Thời điểm bắt đầu điều trị ARV

Theo hướng dẫn của WHO và CDC, tất cả người nhiễm HIV nên bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi được chẩn đoán, bất kể số lượng tế bào CD4 hay tình trạng lâm sàng. Điều này dựa trên các bằng chứng lâm sàng cho thấy điều trị sớm giúp giảm nguy cơ tử vong, giảm lây truyền virus và phục hồi miễn dịch nhanh hơn.

Đặc biệt, những nhóm sau cần được ưu tiên điều trị ARV ngay:

• Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
• Người có tải lượng virus cao (>100.000 copies/mL)
• Người có bệnh lý đồng mắc như lao, viêm gan B/C, bệnh tim mạch, ung thư

Việc bắt đầu ARV càng sớm càng giúp hạn chế tổn thương hệ miễn dịch không hồi phục và giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng ngoài HIV.

Tuân thủ điều trị và kháng thuốc

Tuân thủ điều trị ARV là yếu tố then chốt quyết định thành công. Người bệnh cần uống thuốc đúng giờ, đủ liều mỗi ngày, tránh bỏ liều. Tỷ lệ tuân thủ lý tưởng là ≥95%. Nếu uống không đều, virus có thể nhân lên trở lại, làm tăng nguy cơ đề kháng thuốc.

Kháng thuốc xảy ra khi HIV đột biến và không còn nhạy cảm với một hoặc nhiều thuốc ARV. Điều này thường do:

• Tuân thủ kém, uống sai liều hoặc quên liều thường xuyên
• Dùng phác đồ không phù hợp, có tương tác thuốc hoặc hấp thu kém
• Truyền virus đã kháng thuốc từ người khác

Việc theo dõi tải lượng HIV RNA định kỳ (3–6 tháng/lần) giúp đánh giá hiệu quả điều trị. Nếu tải lượng virus tăng sau một giai đoạn kiểm soát tốt, cần làm test kháng thuốc để điều chỉnh phác đồ. Xét nghiệm đột biến gen kháng thuốc (genotypic resistance testing) là công cụ quan trọng trong các trung tâm điều trị chuyên sâu.

Tác dụng phụ của thuốc ARV

Dù hiệu quả cao, các thuốc ARV có thể gây tác dụng phụ, từ nhẹ đến nghiêm trọng. Một số tác dụng phụ thường gặp:

• Buồn nôn, tiêu chảy, mệt mỏi (thường là tạm thời trong vài tuần đầu)
• Phát ban, nổi mề đay, phản ứng quá mẫn (do efavirenz, abacavir)
• Rối loạn giấc ngủ, trầm cảm (efavirenz)
• Tăng men gan, viêm gan (tenofovir, nevirapine)
• Loãng xương, giảm mật độ xương (tenofovir disoproxil fumarate – TDF)

Bảng dưới đây tóm tắt một số tác dụng phụ và hướng xử trí thường gặp:

Thuốc	Tác dụng phụ	Xử trí
Efavirenz	Mất ngủ, ảo giác	Uống trước khi ngủ, thay thế nếu kéo dài
Abacavir	Phản ứng quá mẫn	Test HLA-B*5701 trước điều trị
TDF	Độc thận, loãng xương	Xét nghiệm chức năng thận định kỳ, cân nhắc TAF

Nếu không dung nạp hoặc có độc tính nghiêm trọng, bác sĩ sẽ thay đổi thuốc phù hợp, ưu tiên các phác đồ dung nạp tốt như dolutegravir-based hoặc bictegravir-based.

Phác đồ điều trị ARV hiện nay

Phác đồ ARV khởi đầu hiện nay được khuyến nghị là dạng 3 thuốc từ ít nhất 2 nhóm, trong đó có một INSTI do hiệu quả cao, ít kháng thuốc và dung nạp tốt. Một số phác đồ khởi trị phổ biến:

• Tenofovir alafenamide + emtricitabine + bictegravir (FDC: Biktarvy)
• Tenofovir + lamivudine + dolutegravir
• Abacavir + lamivudine + dolutegravir (chỉ dùng nếu âm tính HLA-B*5701)

Các dạng phối hợp liều cố định (FDC – fixed dose combination) giúp giảm số viên uống, tăng tuân thủ, giảm sai sót. Ngoài ra, thuốc tiêm tác dụng kéo dài (long-acting injectables) như cabotegravir và rilpivirine đang được triển khai tại nhiều nước phát triển, mỗi tháng tiêm một lần sau giai đoạn uống thử, giúp cải thiện sự chấp nhận điều trị ở nhóm khó tuân thủ.

Điều trị ARV trong các bối cảnh đặc biệt

ART cần được điều chỉnh tùy theo từng nhóm đối tượng:

• Phụ nữ mang thai: Ưu tiên phác đồ an toàn như tenofovir + lamivudine + dolutegravir, giúp giảm nguy cơ lây truyền sang con còn <1%.
• Người đồng nhiễm viêm gan B: Dùng TDF hoặc TAF + lamivudine/emtricitabine do có tác dụng kép chống HBV.
• Người suy thận: Tránh TDF, ưu tiên TAF, cần hiệu chỉnh liều.
• Người cao tuổi: Theo dõi chặt chẽ tương tác thuốc và biến cố tim mạch.

Việc cá nhân hóa phác đồ điều trị đảm bảo hiệu quả tối ưu và hạn chế độc tính lâu dài.

Tương lai điều trị HIV

Các hướng nghiên cứu mới trong điều trị HIV bao gồm:

• Liệu pháp gen: Sử dụng CRISPR/Cas9 hoặc zinc finger nuclease để cắt bỏ provirus HIV tích hợp trong DNA tế bào.
• Thuốc tác dụng kéo dài: Cabotegravir tiêm 2 tháng/lần, thuốc uống weekly đang thử nghiệm.
• Vaccine HIV: Dù chưa thành công, một số thử nghiệm như mRNA-1644 đang được phát triển dựa trên công nghệ mRNA.

Song song, các mô hình điều trị cộng đồng, chăm sóc phi y tế và kết hợp điều trị HIV với điều trị đồng mắc đang được nhân rộng để hướng đến mục tiêu chấm dứt dịch HIV vào năm 2030.